La santé s’est-elle vraiment invitée dans le débat présidentiel, comme l’affirment et s’en félicitent de nombreux acteurs du secteur ? Certes, la polémique autour des propositions de François Fillon, accusé pendant de longues semaines d’être le fossoyeur de la Sécu après avoir proposé une séparation entre la prise en charge du petit et du gros risque, a relancé la question du panier de soins et du rôle respectif des régimes obligatoires et des acteurs complémentaires, au premier rang desquels la Mutualité.
Les vraies questions sont-elles pour autant posées ? Cette polémique n’est-elle pas avant tout l’illustration de l’écart entre une protection sociale rêvée et une réalité que l’on préfère ignorer ?
Des écarts déjà actés
Bien sûr, la séparation petit risque/gros risque n’a aucun sens au-delà de la recherche d’économies de court terme. Bien sûr, cette séparation conduit à négliger la prévention.
Le taux de remboursement moyen est déjà de 90 % pour les soins lourds et de 50 % pour les soins courants
Pourtant, l’objectif d’équilibre des comptes s’est imposé et la tendance à la baisse du remboursement des soins courants a traversé les majorités politiques depuis de longues années, avec une ampleur et un rythme parfois différents, mais avec une grande constance et une conséquence que nul ne peut nier, un taux de remboursement moyen de 90 % pour les soins lourds et de 50 % pour les soins courants. N’est-ce pas déjà une séparation petit risque/gros risque… que chacun a accepté ?
Pourquoi cette évolution a-t-elle été possible ? Tout simplement parce que face à un débat limité aux équilibres financiers de court terme, chacun a intégré la nécessité de choix et que le simple bon sens conduit à privilégier la prise en charge des maladies graves au détriment des soins courants.
L’enjeu est aujourd’hui de permettre à chacun de bénéficier des progrès médicaux considérables qui ont marqué ces dernières décennies, d’avoir accès au bon professionnel, au bon traitement, au bon parcours de soins notamment pour éviter les retards de diagnostics synonymes de perte de chance pour les patients.
L’enjeu est d’adapter l’organisation de l’offre de soins et la protection sociale à une médecine efficace plutôt que d’entretenir la nostalgie de la Sécu de 1945
L’enjeu est d’adapter l’organisation de l’offre de soins et la protection sociale à une médecine efficace plutôt que d’entretenir la nostalgie de la Sécu de 1945… qui face à des possibilités thérapeutiques limitées devait se contenter de compenser tant bien que mal les conséquences de la maladie en versant des revenus de remplacement.
Trois sujets devraient être au centre de la campagne présidentielle, ils en sont étrangement absents : l’organisation des parcours de soins, le poids exorbitant de l’hôpital en France, et les nouveaux métiers à imaginer et à développer pour répondre aux enjeux de l’accompagnement au-delà des soins.
Organiser autant que financer
Il peut paraître paradoxal de reléguer les enjeux de financement au même niveau que l’organisation, voire derrière, mais aujourd’hui notre système souffre avant tout d’un manque d’efficience.
L’assurance maladie garde le monopole de la gestion du risque, même l’instauration des agences régionales de santé (ARS) n’a pas permis d’aller vers une réelle décentralisation de la gestion du risque, l’Assurance maladie ayant défendu son territoire avec un soin jaloux.
Pourtant la politique conventionnelle, qui incarne cette gestion du risque, a failli sur ses principaux objectifs.
Qui peut prétendre que la politique de rémunération des professionnels est une réussite alors que l’hétérogénéité demeure toujours aussi forte entre professions, à l’intérieur même des professions selon le secteur conventionnel et que les actes cliniques sont aujourd’hui encore sacrifiés au profit des actes techniques ?
Qui peut prétendre que l’installation des professionnels est un succès devant le développement des déserts médicaux ?
Qui peut prétendre que l’installation des professionnels est un succès devant le développement des déserts médicaux alors que les médecins sont encore aujourd’hui beaucoup plus nombreux qu’il y a quelques années… au moment où l’on parlait d’excédent d’offre ?
Qui peut prétendre que la lutte contre les « restes à charge » est une réussite alors que ceux-ci se multiplient sous l’effet de la déconnexion entre les bases de remboursement et les prix réellement pratiqués, les dépassements de tarifs représentant aujourd’hui environ 15 milliards d’euros au total ?
L’organisation des soins est trop complexe, trop dépendante de l’existant pour se satisfaire d’un modèle unique imposé par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam) ou le ministère de la Santé. L’organisation doit être décidée au plus près du terrain pour articuler la médecine de ville, dont le pilotage incombe à l’Assurance maladie, et l’hôpital qui dépend des services ministériels.
Aujourd’hui, l’absence d’organisation est un facteur de perte de chance pour les patients. Les retards de diagnostic, notre incapacité à organiser les campagnes de dépistage auxquelles échappe une partie importante de la population, souvent la plus fragile, sont à l’origine d’une mortalité évitable.
L’amélioration de l’état de santé de la population passe moins par une évaluation de la qualité des actes individuels que par une amélioration des parcours, de la coordination entre professionnels. Ce n’est qu’ainsi que l’on pourra lutter contre la non-qualité. Tous les candidats déclarent vouloir la combattre, sans préciser comment.
Sortir des situations de rente et des corporatismes
Qu’il s’agisse d’améliorer la couverture vaccinale en la confiant en partie aux pharmaciens, de réduire les délais d’attente chez les ophtalmologues en développant les nouveaux métiers comme celui d’optométriste, d’inventer et de promouvoir de nouveaux métiers pour mieux répondre à des besoins liés au vieillissement, au développement des pathologies chroniques, toutes les initiatives se heurtent au conservatisme des syndicats professionnels et aux défenses corporatistes.
C’est ainsi que notre pays a toujours privilégié les spécialistes au détriment d’autres professions intermédiaires ou des généralistes, les médecins aux autres professions médicales, bref l’intervention la plus lourde au détriment de la mieux adaptée.
Les conséquences sont importantes : sous-utilisation des compétences, donc formations coûteuses mal utilisées, frustration des professionnels qui se sentent souvent déclassés, et prises en charge inadaptées, tout particulièrement pour les personnes âgées.
Il faut passer d’une organisation de l’offre à laquelle s’adaptait tant bien que mal le patient, à une organisation des professionnels autour de ce dernier
Le progrès médical et les formidables avancées techniques requièrent toujours plus de spécialisation mais à côté des actes techniques, le besoin de coordination, d’accompagnement est trop souvent oublié. Il nécessite bien sûr une autre organisation mais aussi et surtout de nouveaux métiers, une nouvelle répartition des tâches, une réelle coordination entre les professionnels.
Il faut passer d’une organisation de l’offre à laquelle s’adaptait tant bien que mal le patient, à une organisation des professionnels autour de ce dernier. C’est une remise en cause profonde du rôle des acteurs actuels, mais le malaise des professionnels de santé qui touche aujourd’hui toutes les professions témoigne de l’urgence d’avancer dans cette voie, non en imposant un modèle unique d’organisation et de répartition des compétences mais en faisant confiance aux acteurs pour expérimenter de nouveaux modes d’organisation et de coopérations professionnelles.
Redonner sa juste place à l’hôpital
L’hôpital occupe une place exorbitante dans l’offre de soins française, toutes les comparaisons internationales le confirment. Pour y remédier, la réponse a toujours été une contrainte budgétaire trop générale sans affichage suffisant de priorités qui se traduisent par l’affectation des moyens nécessaires à certains secteurs sinistrés… et la fermeture d’autres. La répartition quasi immuable des postes de professeurs des hôpitaux s’apparente plus au maintien de rentes qu’à une adaptation aux besoins et aux évolutions épidémiologiques ; elle entretient l’immobilisme…
La liberté d’installation demeure un tabou, du moins pour les candidats qui entretiennent un espoir raisonnable d’être élus
Mais aucun candidat n’ose prendre le risque d’aborder ce sujet. Pas plus d’ailleurs que l’organisation de la médecine de ville en amont et en aval de l’hôpital, sans laquelle toute tentative de réforme de l’hôpital est vaine. Est-il logique de préférer maintenir une structure hospitalière dans les zones dépourvues de médecins plutôt que de prendre les mesures nécessaires à leur installation ? La liberté d’installation demeure un tabou, du moins pour les candidats qui entretiennent un espoir raisonnable d’être élus. Alors qu’un rapport de 2004 du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM), voté y compris par les syndicats médicaux reconnaissait qu’en l’absence de succès des mesures incitatives, il faudrait la remettre en cause.
L’hôpital ne peut plus vivre en étant écartelé entre des soins de haute technicité et son rôle de filet de sécurité pour compenser les défauts d’organisation. (…)
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The Health Environmentalist 